La reestenosis coronaria se redujo importantemente, de 40 a 25% aproximadamente, con el advenimiento de los stents (1), y luego de múltiples intentos de reducir la reestenosis intrastent sólo los stents recubiertos con Rapamicina (citostático) (2) o Paclitaxel (citotóxico) (3) han logrado disminuirla a alrededor del 10%. Más recientemente la administración de Rapamicina por vía oral ha mostrado cifras de reestenosis intrastent similares a las reportadas con los stent cubiertos por esta droga (4), lo cual abre la posibilidad de revascularización de múltiples vasos con bajas tasas de reestenosis. Las tres modalidades terapéuticas están disponibles en nuestro Centro. La figura 1 muestra un esquema del ciclo celular en donde se aprecian dónde actúan los agentes citostático y citotóxicos (5).

“Updates" en Cardiología Endovascular llega a su sexta edición, con un sinnúmero en avances cardiovasculares tanto en la prevención como en la terapéutica los cuales hemos incorporado al Laboratorio de Exploraciones e Intervenciones Cardiovasculares (LEIC) del "Instituto Médico La Floresta". La puesta en marcha del Programa Cardiovascular Integral en nuestra Institución nos ha permitido obtener una experiencia propia como Equipo en las áreas de Cardiología no Invasiva, Intervencionista, Electrofisiología, Neuroradiología, Cuidados Intensivos y Cirugía Cardiovascular, lo cual nos permite prestar un Servicio permanente en forma óptima y continua.
En esta ocasión nos disponemos a desarrollar los siguientes tópicos de la Medicina Cardiovascular:
1-Drogas Utilizadas en la Reducción de la Reestenosis Coronaria. Se analizan la fisiopatología y resultados de los estudios disponibles y la posibilidad del tratamiento oral con estos agentes.
2-Tratamiento Endovascular Carotídeo. Se

discuten los resultados e indicaciones de esta novedosa técnica con ejemplos de nuestra casuística.
3-Angina Inestable e Infarto no-Q. Se describe la conducta a seguir en los pacientes con angina inestable e infarto no-Q, comparando el diagnóstico angiográfico y la revascularización endovascular precoces con la conducta de "enfriamiento".
4-Casos Clínicos. Se presentan 3 casos, un caso de espasmo de tronco principal de la coronaria izquierda asociado a hipertiroidismo, una paciente con trombosis espontánea de la aorta abdominal y sus ramas como expresión paraneoplásica y el tratamiento endovascular de un puente venoso con protección farmacológica.
Las páginas en Internet www.clinicalafloresta.com y www.clinicalafloresta.com/tortoledo están a la espera de ser consultadas y les rogamos enviar sus comentarios y sugerencias a través del correo torto@telcel.net.ve
Una vez más les agradecemos su apoyo en el desarrollo de esta desafiante disciplina del Intervencionismo Cardiovascular.

Bibliografía:
1-Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al: A comparison of balloon-expandable stent impantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1994;331:489.
2-Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, et al: Sustained Suppression of Neointimal Proliferation by Sirolimus-Eluting Stents. Circulation 2001;104:2007.
3-Liistro F, Stankovic G, Di Mario C, et al: First Clinical Experience With a Paclitaxel DerivateEluting Polymer Stent System Implantation for In-Stent Restenosis: Immediate and Long-Term Clinical and Angiographic Outcome. Circulation 2002;105:1883.
4-Waksman R: Oral Rapamycin to Inhibit Restenosis (ORBIT). European Society of Cardiology Congress 2002.
5-Cypher. Boletín Clínico. Marzo 2002.

LEIC - Laboratorio de Exploraciones e Intervenciones Cardiovasculares del Instituto Médico la Floresta. Teléfonos Directos: (0212) 209.6322 y 23, Fax: (0212) 286.2465
Dr. Francisco Tortoledo R. (Director) Tel: 0414-327.3420, e-mail:franciscotortoledo@gmail.com y Dr. Leonardo Izaguirre B. Tel: 0414-241.1181, e-mail: leoiza80@softhome.net
Caracas - Venezuela / Laboratorio y Médicos en Disponibilidad Total las 24 Horas - Vea nuestra Página Web en Internet: www.clinicalafloresta.com/tortoledo.com

En el Laboratorio de Exploraciones e Intervenciones Cardiovasculares (LEIC) del Instituto Médico La Floresta hemos iniciado el programa de revascularización endovascular carotídea y vertebral con un grupo multidisciplinario integrado por cardiólogos y radiólogos intervencionistas, neurólogos y cirujanos, obteniendo éxito en todos los pacientes y sin complicaciones, Fig. 1. Además, efectuamos los procedimientos con sistema de protección para evitar la embolización distal.
En conclusión, la angioplastia con stent, en pacientes bien seleccionados, emerge como una alternativa válida y disponible en nuestra Institución, para el tratamiento de las estenosis carotídeas.

Como ha sido demostrado en varios estudios (1-2), la endarterectomía ha sido el tratamiento de elección en pacientes con estenosis carotídea extracraneal severa. Sin embargo, si la morbi-mortalidad quirúrgica excede al 6% se eliminan los beneficios de reducción de accidentes vasculares cerebrales ofrecidos por la operación (3). Por otra parte, esta intervención está asociada a paresia o parálisis de nervios craneales de 7 a 27% (4) y cuando existen cardiopatías e hipertensión las complicaciones ascienden alrededor del 8% (5). Además, la cirugía

analizarán 2500 pacientes tratados con ambos métodos.
En el estudio SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy), presentado en la reunión anual de la "American Heart Association" del 2002, se pudo comprobar que la angioplastia con stent y protección distal es superior al tratamiento quirúrgico en cuanto a la aparición de efectos  adversos mayores en pacientes de alto riesgo  para  cirugía,  lo  cual  constituye  un tercio del total depacientes con esta patología.

tiene limitaciones cuando existe oclusión carotídea        contralateral,       enfermedad coronaria avanzada, bifurcaciones carotídeas altas, traqueotomía, estenosis recurrente luego de endarterectomía, disección radical de cuello y estenosis inducida por radiación (1).
Por otro lado, la angioplastia con stent de las arterias carótidas, en casos seleccionados, tiene las ventajas de ser más segura, menos traumática y menos costosa, sobre todo muy útil en pacientes con oclusión contralateral, reestenosis y lesiones inaccesibles quirúrgicamente, con una incidencia de reestenosis menor al  5%

(6-7). En un estudio prospectivo y aleatorizado,   comparando   el   tratamiento

Fig. 1. Paciente de 67 años con estenosis severa y sintomática de la carótida interna izquierda, antes (izquierda) y luego de angioplastia con Stent (derecha).

quirúrgico con el endoluminal en 104 pacientes y seguimiento de 2 años, se reportaron resultados similares en ambos grupos con una estancia hospitalaria menor en el grupo tratado con angioplastia y stent (8). De muy especial interés es la utilización exitosa de la angioplastia carotídea con stent de emergencia en el postoperatorio inmediato   de   pacientes   intervenidos   de endarterectomía carotídea  en quienes ocurre oclusión o disección del segmento recientemente intervenido (9). Estamos en espera  del  estudio  CREST,  en  el cual se

Referencias: 1-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325:445-53. 2-Ferguson GG, Eliasziw M, Barr HWK, et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: surgical results in 1.415 patients. Stroke 1999;30:1751-8. 3-Matchar DB, Parker SG. Endarterectomy in carotid artery disease: a decision analysis. JAMA 1987;258:793-8. 4-Ballota EB, DaGiau G, Narne S, et al. Cranial nerve injuries after carotid endarterectomy: a prospective study. Surgery 1999;125:85-91. 5-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Medical complications associated with carotid endarterectomy. Stroke 1999;30:1759-63. 6-Lanzino G, Mericle RA, Lopes DK, et al. Percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for recurrent carotid artery stenosis. J Neurosurg 1999;90:688-94. 7-Yadav J, Roubin GS, King P, et al. Angioplasty and stenting for restenosis after carotid endarterectomy: initial experience. Stroke 1996;27:2075-9. 8-Brooks WH, McClure RR, Jones MR, et al. Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: randomized trial in a community hospital. J Am Coll Cardiol 2001;38:1589-95. 9-Anzuini A, Briguori C, Roubin GS, et al. Emergency stenting to treat neurological complications occurring after carotid endarterectomy. J Am Coll Cardiol 2001;37:2074-9.

El estudio ISAR-COOL, presentado en la reunión científica anual de la American Heart Association*, Noviembre 2002, analizó 410 pacientes con accidentes coronarios, angina inestable e infarto no-Q. Se dividieron en 2 grupos, uno tratado con "enfriamiento" antes de realizar una intervención percutánea (IPC) entre 72 y 120 horas del ingreso y otro a quienes se les practicó la IPC precozmente, promedio de 2,4 horas, además del tratamiento medicamentoso. La incidencia de muerte e infarto a los 30 días fue de  11,6  vs  5,9%  en  los  grupos  de  IPC  precoz  vs retardada,

respectivamente. Además, el número de eventos antes de la IPC fue de 13 en el grupo tratado precozmente vs 1 en el grupo de "enfriamiento".
Se concluye de este estudio que diferir la IPC para "enfriar" o mejorar la placa aterosclerótica complicada, causante del evento coronario agudo, conduce a una mayor incidencia de muerte e infarto, por lo que se recomienda la realización de la IPC lo antes posible en los casos de angina inestable e infarto no-Q.
* Neumann FJ. American Heart Association Scientific Sessions 2002.

Una paciente de 54 años consultó por presentar molestias en   cara   anterior  del

debe tenerse en cuenta en todo paciente con  espasmo  coronario  y  cifras elevadas

de hormona tiroidea ya que puede llegar a causar infarto del miocardio y muerte (3-4).

tórax    al    reposo,  con   evidencias  de isquemia miocárdica en el Holter de 24 horas. No fue posible inducir isquemia con el ejercicio. Durante la coronariografía selectiva se reprodujeron los síntomas con depresión del segmento ST en el ECG e hipotensión y se constató una obstrucción significativa en el ostium del tronco principal de la coronaria izquierda. Todas estas manifestaciones desaparecieron luego de la administración       de       nitratos       por

vía intracoronaria, Fig. 2. Luego de múltiples exploraciones se hizo el diagnóstico   de  enfermedad  de  Graves-

Fig. 2. Paciente de 54 años con espasmo espontáneo, sintomático, del tronco principal de la coronaria izquierda, antes (izquierda) y luego de administración de nitratos por vía intracoronaria  (derecha).

Basedow,  recibió tratamiento con betabloqueantes y metimazol, con lo que desaparecieron los síntomas y la isquemia en el registro de Holter.
Comentario: El espasmo coronario  e  hipertiroidismo  es una asociación reconocida (1-2), aunque muy poco frecuente        y        poco        sospechada,

Referencias: 1-Moliterno D, DeBold CR, Robertson RM: Case report: Coronary vasospasm-relation to the hyperthyroid state. Am J Med Sci 1992;304:38-42. 2-Ahmad S: Thyrotoxicosis presenting as menometrorrhagia and possible coronary spasm: a case report. W V Med J. 1981;77:32. 3-Masani ND,  Northridge DB,  Hall RJ: Severe coronary vasospasm associated with hyperthyroidism causing myocardial infarction. Br Heart J 1995;746:700-1. 4-Wei JY, Genecin A, Greene HL, Achuff SC.: Coronary spasm with ventricular fibrillation during thyrotoxicosis: response to attaining euthyroid state. Am J Cardiol 1979;43:335-9.

imagen de defecto en su interior, trombo, con extensión a ambas iliacas (Fig. 3), lo cual fue tratado inmediatamente con infusión continua de rTPA en la aorta abdominal durante 72 horas. La aortografía control reveló desaparición del defecto intraluminal (Fig. 3), acompañado de restitución de las anormalidades de perfusión. En los días subsiguientes aparecieron manifestaciones de embolización distal, lo cual se resolvió con   trombólisis  adicional  en  las  arterias

Se trata de una paciente de 65 años quien consultó por frialdad rápidamente progresiva en miembros inferiores con disminución de la fuerza muscular. Tenía el diagnóstico de colangiocarcinoma y de un procedimiento            endoscópico           de

descompresión con implante de stent en el colédoco una semana antes del ingreso. En el examen físico se encontró palidez acentuada en miembros inferiores y no se palpaban pulsos desde los femorales hacia abajo. La aortografía abdominal mostró una

poplíteas. Las manifestaciones cutáneas desaparecieron espontáneamente en 3 semanas y se mantiene con anticoagulación oral.
Comentario: La trombosis de la aorta abdominal y de sus ramas se ha asociado a tumores dentro del síndrome antifosfolípido (1-2), sin embargo,  también ha sido descrito         como        respuesta           a

Fig. 3. Paciente de 65 años con  trombosis de la aorta abdominal distal e ilíacas, antes (izquierda) y luego de infusión continua de rTPA (derecha).

Colangio-pancreatografía  Retrógrada  Endoscópica (3).

Referencias: 1-Petri M: Management of trombosis in antiphospholipid antobody syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:633-42. 2-Westney GE, Harris EN: Catastrophic antiphospholipid syndrome in the intensive care unit. Crit Care Clin 2002;18:805-16. 3-Kennedy M, Jackson J, Khan I: Catastrophic antiphospholipid syndrome in the absence of IgG anti-cardiolipin antibodies. Scand J Rheumatol 1995;24:389-91.

El tratamiento de elección es el endovascular con agentes trombolíticos, lo cual debe instaurarse muy precozmente.

estos pacientes (3) y los dispositivos de protección distal similares al presentado en nuestro caso carotídeo serán utilizados rutinariamente.

La instrumentación de puentes venosos antiguos, más de 5 años, acarrea  el  riesgo

de adenosina puede ser un factor determinante   en   el   resultado    final    en

de embolización distal, aparición de fenómeno de no-reflujo, infarto del miocardio y muerte (1,2). Esta paciente de 67 años a quien se le practicó cirugía de revascularización miocárdica con puente venoso hacía 17 años, presentó angor inestable secundario a estenosis subtotal del injerto a la descendente anterior (Fig. 4). Teniendo  en   cuenta   el   alto   riesgo   de

embolización distal y fenómeno de no reflujo se  realizó  revascularización  endovascular

Fig. 4. Se aprecia puente venoso anastomosado a la descendente anterior antes (izquierda) y después (derecha) del implante de Stent liberador de drogas con protección farmacológica con adenosina.

con Stent liberador de drogas bajo el efecto farmacológico de adenosina intracoronaria, habiéndose logrado desaparición de la estenosis   inicial   con   perfusión miocárdica     preservada     (Fig. 4)     y sin     complicaciones.    La     administración

Referencias:
1-Baim DS, Carroza JP, Kuntz RE, et al: Managing the "embolization" problem during saphenous vein graft intervention. Cathet Cardiovasc Intervent 1999;47:155. 2-Eeckhout E, Kern MJ: The coronary no-reflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies. Eur Heart J 2001;22:729-39. 3-Marzilli M, Orsini E, Marraccini P, et al: Beneficial effects of intracoronary adenosine as an adjunct to primary angioplasty in acute myocardial infarction.  Circulation 2000;101: 2154-9.