En un estudio aleatorizado con 2 años de seguimiento, Fragmin and Fast Revascularization during InStability in Coronary artery disease (FRISC-II), se analizaron 2457 pacientes en 58 hospitales de Suecia, Noruega y Dinamarca, con un último episodio de angina de <48 horas antes de su ingreso. Todos recibieron tratamiento con Dalteparina y fueron distribuidos a un grupo a quienes se les practicó angiografía coronaria e intervención percutánea o bypass dentro de los primeros 7 días de la admisión (n=1222), o a un grupo tratado con medicamentos (n=1235), excepto aquellos que a pesar de la medicación o con una carga baja de ejercicio presentaron isquemia miocárdica. En el grupo asignado a la estrategia invasiva, un menor número de pacientes presentó infarto del miocardio o fue rehospitalizado y murieron menos, esta diferencia se comenzó a apreciar ya desde los 6 meses y se fue haciendo más evidente en el transcurso de los 2 años de seguimiento (1). Estos hallazgos también fueron similares a los reportados en los estudios TACTICS-TIMI-18 y RITA 3 (2,3).

"Updates" en Cardiología Endovascular, en su séptima edición, trae información sobre aspectos cotidianos de las intervenciones percutáneas, tanto coronarias como periféricas, sustentadas en un sustrato cada vez más novedoso como es la inflamación. Este fenómeno ha recibido mucha atención como marcador o predictor de riesgo en pacientes con eventos coronarios y vasculares en general, incluyendo el infarto agudo del miocardio. Ya existen experiencias clínicas, como es el uso del antinflamatorio Pexelizumab en el estudio COMMA (COMplement inhibition in Myocardial infarction treated with Angioplasty) que inhibe a la proteina C-reactiva y a la interleukina-6 en estos pa-cientes (J Am Coll Cardiol 2004;43:287A).
En esta edición de “Updates” se presentan, siguiendo el formato de los números anteriores, los siguientes tópicos de la Medicina Cardiovascular:
1-Estrategia Invasiva versus Conservadora en el Manejo de los Accidentes Coronarios Agudos. Se analizan los resultados del estudio FRISC II, el cual demuestra en forma clara la ventaja de la estrategia invasiva precoz sobre la conservardora.
2-Uso de Bloquedores de la Aldosterona en el Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Postinfarto. Se discuten los resultados  e  indicaciones  de  esta  terapia

con el advenimiento de la Eplerenona.
3-Lipoproteina A-1 Milano. Se describe el efecto de reversión de esta lioporopteina sobre placas ateroscleróticas ya establecidas y su importancia en los síndromes coronarios agudos.
4-Stent Carotídeo. A pocas semanas de la esperada aprobación del Stent Carotídeo como terapéutica de la Estenosis Carotídea, ya recomendada a la FDA de los EEUU por el American College of Cardiology, se analizan los resultados de estudios recientes y se explica porqué el Stent Carotídeo es la forma más adecuada de tratamiento de esta entidad.
Casos Clínicos. Se presenta un caso de aneurisma de aorta abdominal tratado por vía endoluminal con prótesis de Talent. Seguidamente se comenta la importancia del tratamiento de la estenosis de arteria subclavia en un paciente sintomático. Luego se presenta la utilidad de los Stents medicados en las lesiones coronarias largas y finalmente se comenta la importancia de la pesquisa en la detección de enfermedad carotídea.
Las páginas www.franciscotortoledo.com y www.clinicalafloresta.com están a la espera de ser consultadas y les rogamos enviar sus comentarios y sugerencias a través del correo torto@telcel.net.ve.
Una vez más les agradecemos su apoyo en el apasionante desarrollo del Intervencionismo Cardiovascular.

Además, en el estudio TIMI-COOL, se pudo demostrar que el período de “enfriamiento” antes de proceder con la intervención, utilizado en el estudio FRISC-II, es innecesario (4). De esta manera queda irrefutablemente demostrado que una estrategia invasiva con cateterismo diagnóstico y revascularización mecánica subsiguiente es superior a una estrategia no invasiva en pacientes con angina inestable e infarto sin elevación del segmento ST.
Puede apreciarse un ejemplo de revascularización coronaria en un paciente con infarto de cara inferior, con oclusión de la coronaria derecha, realizado en nuestra Institución.

Efficacy and SUrvival Study) evaluó a 6642 pacientes con infarto agudo del miocardio, depresión de la función sistólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca clínica. Un grupo, n=3319, recibió Eplerenona, 3 a 14 días después del infarto, 25 mg/día aumentado a un máximo de 50 mg/día, y otro grupo, n=31313, placebo junto con terapia medicamentosa óptima. Pudo apreciarse una reducción significativa en las muertes cardiovascu-lares en el grupo que recibió la Eplerenona

agente no selectivo, con el cual se obtuvo una reducción absoluta de muertes aún mayor, pero con un 10% de casos de ginecomastia o sensibilidad mamaria, no visto en los pacientes que recibieron eplerenona. Los resultados de ambos estudios son impresionantes y favorecen la indicación de uno de estos 2 agentes en este tipo de pacientes, a fin de prevenir o retardar la mortalidad asociada a la combinación de infarto del miocardio con insuficiencia cardíaca.

Aunque la Angioplastia Carotídea con Stent (ACS) ha sido empleada en pacientes desde hace más de 5 años en los EEUU, y más recientemente con los sistemas de protección distal, recientemente la FDA aprobó su uso en pacientes de alto riesgo. Esta aprobación demandará de parte de la comunidad médica un entrenamiento adecuado y rápido que permita satisfacer las necesidades de una población que preferirá un procedimiento menos invasivo que la cirugía.

en un seguimiento de 16 meses, aunque con mayor grado de hiperkalemia que en el grupo placebo. De acuerdo con este estudio, el bloqueo selectivo de la aldosterona es beneficioso en este grupo de  pacientes,  y  se  abre  el debate al compararlo     con    el     estudio     RALES

1-Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-21.
2-Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. Randomized aldactone evaluation study. N Engl J Med 1999;341:709-17.

Una avalancha de estudios han atestiguado la superioridad de la ACS sobre la cirugía en  pacientes  de  alto riesgo: SAPPHIRE, ARCHeR, MAVERICK, SHELTER, BEACH, CABARET, entre otros. El éxito del  procedimiento  es  casi  del  100%  con

una baja incidencia de accidentes vasculares cerebrales y muerte, con una aceptación creciente     en     el     mundo cardiológico ayudado por el advenimiento de  los  sistemas   de   protección  distal los 

Luego de haber sido aislada esta lipoproteína en pacientes longevos sin aterosclerosis pudo ser sintetizada como un complejo fosfolípido de HDL (ETC-216) y en este estudio se analizó su efecto sobre la aterosclerosis en pacientes con eventos coronarios agudos.
Se estudió el efecto de la infusión endovenosa de 2 dosis diferentes de ETC-216 (15 mg/Kg o 45 mg/Kg), una vez por semana durante 5 semanas por vía endovenosa, sobre el volumen de placa aterosclerótica a través de Ultrasonido Intra-Vascular (UIV) en un total de 47 pacientes (11 recibieron placebo, 21 baja dosis y 15 alta dosis de ETC-216) dentro de 14 días de un evento coronario agudo y reevaluado por UIV a las 2 semanas.

Estos resultados permiten concluir que la infusión endovenosa del complejo recombinante ApoA-1 Milano produce una regresión significativa de la aterosclerosis coronaria medida por UIV (1).
Existen datos sobre reversibilidad de placas ateroscleróticas coronarias con el uso de estatinas y ácido nicotínico en el término de 3 años (estudio HATS), en el cual la combinación de simvastatina-niacina produjo una reducción angiográfica de 0,5% acompañado de reducción en los eventos cardiovasculares y muerte (2). Estas 2 experiencias prueban la reversibilidad de la aterosclerosis coronaria y está por confirmarse en estudios más numerosos a largo plazo, con la esperanza de disponer de una HDL sintética oral.

cuales han llegado a un nivel de estabilización.

Aunque la parte más desafiante del procedimiento es el acceso vascular carotídeo, existen técnicas de enseñanza y sistemas de mejores catéteres que permitirán cumplir este cometido, además de la enseñanza por parte de quienes hemos realizado más frecuentemente estas intervenciones, a fin de evitar posibles complicaciones en el la fase de aprendizaje de nuevos centros.

Finalmente, es posible decir que la ACS debería ser utilizada en todos los pacientes, no sólo en aquellos de alto riesgo, ya que no     hay      evidencias      de      que      la

Pudo apreciarse una disminución (1,06+3,17%) significativa (p=0,02) del volumen del ateroma en el los 36 pacientes tratados en comparación a los 11 que recibieron   placebo,  siendo   la   reducción

1-Nissen SE, et al. Effect of Recombinant Apo A-1 Milano on Coronary Atherosclerosis in Patients with Acute Coronary Síndromes. JAMA 2003;290:2292-300.
2-Bronwn BG, et al. N Engl J Med 2001;345:1583 -

endarterectomía carotídea sea mejor para pacientes de alto riesgo y no existe razón de que sería mejor y más segura en pacientes de bajo riesgo.

absoluta de 4,2% comparado con el nivel basal.

incidencia de reinfarto y de accidente vascular cerebral y una tendencia no significativa en la reducción de mortalidad.
En base a este metanálisis se puede concluir que la Angioplastia Primaria es superior a la trombolisis, siempre y cuando el tiempo de traslado para su realización sea dentro de las primeras 3 horas, lo cual exige una logística para su cumplimiento.

fue infructuosa, p=0,001. Los predictores independientes de mortalidad fueron: edad aumentada, presión sistólica más baja, regurgitación mitral, patrón de flujo coronario deteriorado al abrir el vaso y realización de intervenciones en múltiples vasos.
Este estudio demuestra no sólo que la restauración  del  flujo  coronario en el vaso

Se ha discutido cuál es la mejor conducta ante   un  paciente  con  infarto   agudo   del

Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G: Circulation 2003;108:1809-14.

culpable es un predictor de sobrevida en este tipo de pacientes,  sino también que en

miocardio, aplicar  trombolisis  en  el  itio  de atención inicial o referirlo para la realización de una Angioplastia Primaria.
En un metanálisis de 6 estudios que comprenden 3750 pacientes, el criterio combinado de muerte/reinfarto/accidente-vascular-cerebral se redujo en un 42%, p<0,001 en el grupo trasladado dentro de 3 horas para Angioplastia Primaria en comparación al grupo que recibió trombolisis en el sitio de atención primaria. Al analizar por separado cada uno de los componentes del criterio combinado, tam-bién  hubo  una reducción significativa en la

.
En el estudio SHOCK, 82 pacientes con esta condición, se analizaron los resultados de la intervención percutánea con un promedio de 11 horas entre el inicio de los síntomas y su realización. La mortalidad anual fue de 39% cuando fue exitosa pero ascendió    a   85%   si    esta   intervención

el contexto de shock cardiogénico el beneficio     de    la    intervención     parece extenderse por más de la ventana usual de 12 horas post IM. El soporte farmacológico y del balón intraórtico son fundamentales en estos pacientes y la alternativa quirúrgica debe ser considerada sobre todo si se asocian alteraciones estructurales como ruptura de músculos papilares, ruptura cardíaca y comunicación interventricular.

Drs. Francisco Tortoledo R, Carlos Torrealba D, Leonardo Izaguirre B, Henry Hopkins M, Carmen Rodríguez,
Carlos Trombetta, Martín Nieves A.,Máximo H. Trujillo R., Carlos Fragachán

aneurismas de aorta abdominal se ha convertido en ideal, ya que disminuye la morbimortalidad asociadas con la laparotomía   en  pacientes  de  alto  riesgo,

Se trata de un paciente masculino de 83 años, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, estenosis carotídea y enfermedad coronaria avanzada, a quien se le hace el diagnóstico     de    aneurisma     de    aorta

las 72 horas. El control tomográfico (Fig 1B) mostró correcta aposición de la prótesis, sin fugas y exclusión de la ectasia.
Comentario: En casos seleccionados el tratamiento        endoluminal        de        los

comprobado por los resultados y seguimiento de estudios como el EUROSTAR, con 5,466 pacientes en el curso de 8 años.
wwww.eurostar-online.org

abdominal de 7cm de diámetro (Fig. 1A) y se considera de alto riesgo para corrección quirúrgica. Luego de tomar las medidas cuidadosamente mediante tomografía con contraste y reconstrucción 3D, fue considerado adecuado para implante de prótesis endoluminal bifurcada, la cual se manufacturó a la medida.

Bajo sedación profunda se implantaron ambos cuerpos de la prótesis  a  través  de

las arterias femorales expuestas quirúrgicamente, en forma satisfactoria y sin complicaciones.    El paciente     egresó     a

En esta figura se muestra dibujo de la prótesis endoluminal bifurcada implantada en aorta aneurismática.

A la izquierda, Fig. 1A, se aprecia aneurisma de aorta abdominal infrarenal (flecha), excluido por la prótesis bifurcada (flechas), Fig 1B. Nótese la preservación de ambas arterias hipogástricas.

Se trata de una paciente de 68 años con enfermedad  coronaria  quien  consultó  por

en   el   brazo   izquierdo. Este caso demuestra   la    importancia   de   investigar

enfermedad vascular asociada a la enfermedad coronaria.

impotencia funcional del brazo izquierdo y vértigo. Al examen se encontró una diferencia de presión arterial sistólica de 70 mmHg entre ambos brazos con disminución de la amplitud de pulso en el lado izquierdo. La angiografía reveló la presencia de estenosis significativa en la arteria subclavia izquierda con flujo reverso en la arteria vertebral del mismo lado. Esta alteración fue corregida mediante angioplastia y stent con resolución de los síntomas y normalización de      las     cifras     de     presión     arterial

2     Stents      contiguos     cubiertos      con

Arteria descendente con estenosis larga (arriba) tratada con implante de 2 Stents medicados (abajo)

El advenimiento de los Stents cubiertos con drogas o Stents medicados (Rapamicina y Paclitaxel) ha permitido expandir las indicaciones de tratamiento endovascular de lesiones coronarias con mejores resultados a mediano plazo, tales como infarto del miocardio (1), tronco principal no protegido (2), vasos de diámetro menor a 3,00 mm y lesiones largas (3), con una tasa de reestenosis clínica y angiográfica menor al 10% hasta a un año de seguimiento.

Se muestra la angiografía de un paciente con lesión larga de la arteria descendente anterior quien presentó clínica de angor inestable,  tratado  con  el   implante  de  un

medicamento. Este paciente fue egresado a las 24 horas de la intervención con reintegro a sus labores habituales y prueba funcional inductora de isquemia miocárdica negativa.

Referencias
1-Saia F, Lemos PA, Lee Ch, et al. Sirolimus-eluting stent implantation in ST-elevation acute myocardial infarction: a clinical and angiographic study. Circulation 2003;108:1927-9.
2-Arampatzis CA, Lemos PA, Hoye A, et al. Elective Sirolimus-eluting stent implantation for left main coronary artery disease: Six-month angiographic follow-up and 1-year clinical oucome. Catheter Cardiovasc Interv 2004;62:292-96.
3-Degertekin M, Arampatzis CA, Lemos PA, et al. Very long sirolimus-eluting stents implantation for the novo coronary lesions. Am J Cardiol 2004;93:826-29

Teniendo en cuenta que los accidentes vasculares cerebrales son la tercera causa de muerte en la población adulta, con efectos devastadores para el paciente y su grupo familiar, hemos iniciado en nuestra Institución un plan de pesquisa de Enfermedad Carotídea y de Aneurisma de Aorta Abdominal, en la población general. De mayor importancia es la detección de esta enfermedad en pacientes asintomáticos

que van a ser sometidos a revascularización miocárdica quirúrgica. Mostramos la arteriografía carotídea de un paciente con enfermedad coronaria que iba a ser sometido a cirugía de bypass aortocoronario en quien se practicó arteriografía carotídea, la cual mostró estenosis severa y excéntrica de la carótida interna izquierda. Se corrigió simultánea-mente en el mismo acto operatorio.