Dr. Francisco Tortoledo R. - Cardiología Intervencionista

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Updates N° 5, Dr. Francisco Tortoledo R.

Número 5 - Caracas Septiembre 2001. Director Francisco Tortoledo R. - www.clinicalafloresta.com/tortoledo

Con la más avanzada tecnología para la atención de emergencias cardiovasculares las 24 horas al día

Editorial

En este 5º Número de "Updates" queremos agradecer a nuestros lectores por sus comunicaciones, sugerencias, felicitaciones y reconocimiento a esta publicación periódica del Laboratorio de Exploraciones e Intervenciones Cardiovasculares del "Instituto Médico La Floresta". A dos años de haber iniciado un Programa Cardiovascular con Cardiología no Invasiva, Telemetría, Cardiología Intervencionista, Electrofisiología, Cuidados Intensivos y Cirugía Cardiovascular contamos con experiencia de grupo y resultados tangibles altamente satisfactorios, lo cual nos permite ofrecer un servicio de óptima calidad.

Por otra parte, las Jornadas XXX Aniversario del Instituto Médico La Floresta, realizadas en Marzo del 2001 en Caracas, fueron una excelente ocasión para compartir, asimilar los conceptos allí emitidos por nuestros invitados y presentar nuestra experiencia.

Continuando con nuestra responsabilidad de participar en la Educación Médica Cardiovascular nos corresponde en esta ocasión comentar los siguientes aspectos de aplicación clínica relacionados con la Terapia Endovascular:
1-Nuevas Estrategias en el Manejo de los EventosCoronarios Agudos. Se discuten las nuevas alternativas a la luz

de los nuevos estudios con bloqueadores plaquetarios 2b/3a e Intervencionismo, con una tabla anexa muy útil para la toma expedita de decisiones. Les sugerimos recortar este gráfico y colocarlo en sitios estratégicos como Emergencia y Cuidados Coronarios.

2-Estado Actual de la Angioplastia Renal. Se analizan críticamente las publicaciones más recientes y se anexan ejemplos nuestros y bibliografía.

3-Actualización. Se analizan los estudios COPERNICUS, sobre el uso de Carvedilol en Insuficiencia Cardíaca y CURE, acerca del efecto beneficioso del Clopidogrel en angina inestable.

4-Casos Clínicos. Se presenta el tratamiento endovascular de obstrucción de la aorta abdominal y un segundo caso de trauma cardíaco por arma blanca complicado con ligadura de la arteria coronaria derecha, solucionado por vía endovascular.

Por favor, no olviden consultar nuestras páginas de internet, www.lafloresta.com y www.franciscotortoledo.com y de enviar a través del correo electrónico torto@internet.ve sus sugerencias y comentarios. Los invitamos a participar del evento a realizarse en la Isla de Margarita, Hotel Hilton, el día sábado 3 de Noviembre durante todo el día, en donde se dictarán conferencias relacionadas con Cardiología Intervencionista para el Clínico, Electrofisiología y Cirugía Cardiovascular. Los esperamos!!

Tratamiento Actual De Los Síndromes Coronarios Agudos

Definición
Los eventos coronarios agudos obedecen a una reducción significativa del flujo en algún territorio coronario en grado variable y su clasificación se ha simplificado de acuerdo a la combinación del ECG de reposo (segmento ST) y de los niveles de Troponina (1).

Estrategias Conservadora e
Intervencionista (Figura).

1-Estrategia de Tratamiento

Medicamentoso y Estratificación.

Se recomienda cuando hay resolución de los síntomas y del segmento ST y cuando los niveles de Troponina son normales. Posteriormente deben realizarse pruebas inductoras de isquemia miocárdica y decidir de acuerdo a los resultados la conducta a seguir (Figura).

2-Estrategia Intervensionista.

Se recomienda cuando hay persistencia en las alteraciones del segmento ST, supra o infradesnivel, y/o cuando los niveles de Troponina están elevados.

Disponibilidad de Cateterismo Cardíaco e Intervenciones

Vasculares

En el Instituto Médico La Floresta contamos las 24 horas, los 365 días de año, con un Servicio de Cardiología tanto para procedimientos No Invasivos como para la realización de Angiografía Coronaria, Angioplastia y Cirugía Cardiovascular de ser necesario, junto con la Unidad de Terapia Intensiva. En caso de no poder realizar la Coronariografía se pueden administrar agentes trombolíticos como segunda opción, con resultados menos satisfactorios (2).

Conclusiones
El enfoque actual de los Síndromes Coronarios Agudos está basado en los síntomas, en el ECG de reposo y en los resultados de los niveles de Troponina. La disponibilidad de un Laboratorio de Exploraciones e Intervenciones Cardiovasculares permite, cuando está indicado, practicar procedimientos de revascularización endovascular, limitar el área de necrosis miocárdica y aumentar la sobrevida.

Bibliografía:
1-Boden WE, McKay RG: Optimal Treatment of Acute Coronary Syndromes. An Evolving Strategy. N Engl J Med 2001; 344:1939-1942. 2-Invasive Compared with Non-Invasive Treatment in Unstable Coronary Artery Disease: FRISC II Prospective Randomized Multicentre Study. Lancet 1999; 354:708-715.

Tratamiento Endovascular De La Hipertensión Renovascular Experiencia En El Instituto Médico La Floresta

La hipertensión de origen renovascular constituye una entidad ominosa debido a las consecuencias deletéreas sobre la función renal y a la repercusión directa sobre el cerebro y el aparato cardiovascular (1).

Incidencia
Su incidencia en pacientes hipertensos está entre 0 y 4% pero aumenta en pacientes de mayor riesgo hasta en un 20%, como en sujetos con hipertensión severa o en programas de diálisis renal (2).

Etiología e Historia Natural

En el 95% de los casos es de origen aterosclerótico y en el resto es secundaria en su mayoría a displasia fibromuscular (1). Existe una tendencia a la progresión, sobre todo cuando la estenosis es severa (3). Hay 2 formas interesantes de presentación clínica asociadas a compromiso bilateral de arterias renales o a estenosis en un riñón único, una esel edema pulmonar recurrente con función sistólica normal del ventrículo izquierdo y la otra es la aparición de insuficiencia renal inducida por hipotensores (4), sobre todo inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; esto es debido a los niveles elevados tanto de renina como de aldosterona (5), Fig. 1.

Diagnóstico y Tratamiento

Desde el punto de vista diagnóstico la prueba más eficiente es el Eco-Duplex, la cual con una adecuada preparación del paciente tiene altos valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos.

Sin embargo, la angiografía, un procedimiento ambulatorio, continúa siendo el "Gold Standard" (6).
En el Instituto Médico La Floresta, desde Mayo de 1999 hasta Junio del 2001, hemos realizado 33 angioplastias de arterias renales en 33 pacientes, 64+11 años, 8 con estenosis bilateral y 3 con riñón único, Fig. 2 a y b, (uno de ellos un riñón transplantado), 6 de ellas por displasia fibromuscular (DFM) y

el resto de origen aterosclerótico. Veintinueve arterias recibieron stent, todas de origen aterosclerótico y una con DFM. Al concluir el procedimiento el porcentaje de estenosis se redujo de 78+12 a 10+15% y el gradiente de 35+13 a 6 mmHg, ambos p<0,001. A los 6 meses de seguimiento en 28 de los 33 pacientes, la presión arterial se redujo de 168+15 to 152+14 mmHg la sistólica y de 96+8 a 84+7 la diastólica, ambas p<0,001.

Conclusiones
En la hipertensión renovascular de origen aterosclerótico la angioplastia con stent es el tratamiento de elección y debe estar reservado para aquellos pacientes en quienes hay pobre control de la presión arterial con 2 ó más medicamentos y/o en quienes haya deterioro de la función renal, ya sea espontánea o después de haber iniciado el tratamiento medicamentoso (7-10).

Gráfico Isquemia Renal.
Figura 1: Fisiopatología de la Hipertensión Renovascular (Kaplan NM: Clinical Hypertension, William and Wilkins, 6th Ed., 1994, Ref.5)

Estenosis Ostial De Riñón Único, En
Paciente Con Hipertensión Acelerada

Fig. A - Arteria renal izquierda con estenosis ostial en riñón único. Antes, izquierda, y después de implante de stent, derecha. Nótese la ausencia de la arteria renal derecha.

Fig. 2B - Izquierda, Gradiente de presión a través de la estenosis de arteria renal. Imagen Derecha, Abolición de gradiente de presión luego del implante de Stent.

Bibliografía:
1-Bajwa TK, Shalev YA, Gupta A, Khalid MA: Peripheral vascular disease, part 2. Curr Probl Cardiol 1998;23:310-348.
2-Davis BA, Crook JE, Vestal RE: Prevalence of renovascular hypertension in patients with grade III or IV hypertensive retinopathy. N Engl J Med 1979;301:1273-6.

3-Caps MT, Perissinotto C, Zierler RE, Polissar NL, Bergelin RO, Tullis MJ, Cantwell-Gab K, Dividson RC, Strandness E: Prospective study of atherosclerotic disease progression in the renal artery. Circulation 1998; 98:2866-2872.
4-Pickering TG, Devereux RB, Jamel GD: Recurrent pulmonary oedema in hypertension due to bilateral renal artery stenosis: treatment by angioplasty or surgery. Lancet 1988; 2:551-552.

5-Kaplan NM: Renal vascular hypertension. En Clinical Hypertension, Williams and Wilkins, 1994, 6th Edition, p. 319-341.
6-Miralles M, Santiso A, Giménez A: Renal duplex scanning: correlation with angiography and isotopic renography. Eur J Vasc Surg 1993; 7:188-194.

7-van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FHM, Deinum J, Postma CT, et al: The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group. N Engl J Med 2000;342:1007-1014.

8-Dorros G, Jaff M, Mathiak L: Four-year follow-up of Palmaz-Schatz stent revascularization as treatment for atherosclerotic renal artery stenosis. Circulation 1998;98:642-647.

9-Isles CG, Robertson S, Hill D: Management of renovascular disease: a review of renal artery stenting in 10 studies. QJM 1999; 92:159-167.
10-Sacks D, Rundback JH, Martin LG: Renal angioplasty/stent placement and hypertension in the year 2000. JVIR 2000;11:949-953.

Actualización,
Medicina Basada En Evidencias

Estudio COPERNICUS:
CarvedilOl ProspEctive RaNdomIzed CUmulative Survival
(22nd Congress of the European Society of Cardiology)

COPERNICUS evaluó alrededor de 2200 pacientes con corazones dilatados por etiología variable, miocardiopatía y cardiopatía isquémica, con Fracción de Eyección de 0,25 y todos tratados con IECA y diuréticos orales. Fueron excluidos los pacientes que requerían diuréticos IV. La dosis de comienzo fue de 3,125 mg BID y aumentada cada 2 semanas hasta llegar a 25 mg BID en el 70-80% de los pacientes.
Mostró una reducción de riesgo de mortalidad de 35% en los pacientes con Insuficiencia Cardíaca Congestiva tratados con Carvedilol, cuando se comparó con el placebo. Este es un efecto dramático que excede más de diez veces al efecto protector de los IECA. A pesar de estos resultados, en los EEUU sólo el 10-15% de los pacientes susceptibles de esta terapia reciben el tratamiento. Estos efectos favorables del Carvedilol también han sido reportados con otros bloqueantes beta como el Metoprolol y el Bisoprolol, en los estudios MERIT-HF y CIBIS-II respectivamente, no así con Bucindolol, estudio BEST.

Estudio CURE
Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events (American College of Cardiology 50th Annual Scientific Session) .
Fue un estudio prospectivo y aleatorio de 12.562 pacientes con Angina Inestable en 28 países, desde Diciembre 1998 hasta Diciembre 2000. La incidencia de muerte cardiovascular, IM y accidente cerebrovascular no fatal fue de 11,5% en el grupo Placebo+Aspirina vs 9,3% en el grupo de Clopidogrel+Aspirina, una reducción de 19,1%. Este beneficio se comenzó a observar desde las 2 horas de haber iniciado el tratamiento y continuó hasta por más de 12 meses de seguimiento. Aunque el sangrado fue de 3,6% en el grupo con Clopidogrel vs 2,7% en el grupo sólo con Aspirina, los beneficios sobrepasan los riesgos. La dosis inicial fue de 300 mg seguido de 75 mg/día por 9 meses. Este medicamento inhibe el ADP que es un activador de la agregación plaquetaria. N Engl J Med 2001; 345 - 502.

Casos Clínicos

Estenosis de Aorta Abdominal Distal, Claudicación e Impotencia


Se trata de un paciente masculino con claudicación severa de miembros inferiores e impotencia cuya aortografía abdominal		reveló estenosis subtotal de la aorta abdominal distal, tratada con angioplastia y Stent con resolución de los síntomas.

Estenosis de Aorta Abdominal Distal, antes y después de Angioplastia con Stent, Figuras: Pre y Post.

Compresión de Coronaria Derecha por Sutura, Isquemia Aguda


Un paciente de 28 años recibió una herida con arma blanca y ameritó rafia de pared libre del VI con lo cual se suturó inadvertidamente la coronaria derecha		(CD), y produjo isquemia aguda en su territorio. Se realizó arteriografía coronaria seguida de angioplastia con Stent en la CD, lo cual liberó la compresión extrínseca.

Arteria Coronaria Derecha comprimida extrínsecamente con sutura, izquierda, tratado con Angioplastia y Stent, derecha. Figuras: Pre y Post.

El Dr. Francisco Tortoledo R. es Director Médico del
Centro Cardiovascular La Floresta
Laboratorio de Exploraciones e Intervenciones Cardiovasculares
Del Instituto Médico La Floresta
Avenida Principal de la Urbanización La Floresta con calle Santa Ana, piso 3°.
Teléfonos: 209.6322 y 6323, Celular: 0414-327.3420, Fax: 286.2465, Caracas - Venezuela

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