La alta coexistencia de enfermedad arterial periférica con enfermedad arterial coronaria ha permitido que el cardiólogo conozca no sólo el manejo clínico e historia natural sino también el tratamiento endovascular de pacientes con afectación de arterias periféricas. Por otra parte, la experiencia en el manejo instrumental obtenida durante los últimos 20 años con las intervenciones coronarias ha facilitado enormemente el diagnóstico y tratamiento por parte del cardiólogo de la enfermedad vascular periférica. En esta edición de "Updates" presentamos casos muy elocuentes en el diagnóstico y tratamiento de enfermedad vascular periférica.

      Con la finalidad de facilitar la lectura de "Updates", se dividió en las siguientes secciones:
•Nuevas Técnicas y Tratamientos. Se discuten dos estudios sobre la aplicación del Laser Transmiocárdico y "Cutting Balloon®".
•Medicina Basada en Evidencias. Se presentan los resultados del estudio ESPRIT y ERA.
•Misceláneos. Se resumen experiencias de temas misceláneos de interés Cardiológico

•Casos Clínicos del Instituto Médico La Floresta. Se presentan tres casos vasculares periféricos, un paciente con isquemia severa del miembro inferior derecho, otro paciente con hemorragia digestiva inferior severa y otro con embolia aórtica en silla de montar con síndrome de preexcitación. Estos casos fueron tratados exitosamente por vía endovascular incluyendo ablación por Radiofrecuencia.

Noticias
      Invitamos a nuestros lectores a las Jornadas XXX Aniversario del Instituto Médico La Floresta, los días 30 y 31 de Marzo de 2001 en las instalaciones del Hotel Tamanaco Intercontinental. Tendremos como conferencistas en el área Cardiovascular a los Drs. Igor Palacios, Julio Palmaz, Christopher White y Sergio De Oliveira. También habrán sesiones sobre Gerencia Médica, Oncología y Hepatología.
      Por favor no olviden de consultar nuestras páginas Web en internet:

www.clinicalafloresta.com/  y
www.clinicalafloresta.com/tortoledo
 

          Se evaluaron 100 pacientes con angina pectoris refractaria al tratamiento medicamentoso mediante el consumo máximo de oxígeno. Cincuenta pacientes fueron tratados médicamente (TM) y 50 con Laser Transmiocárdico (LTM). Resultados: Los pacientes tratados con LTM mejoraron la percepción de angina a los 3 y 12 meses de seguimiento, pero no se diferenciaron del grupo TM en cuanto al consumo de oxígeno ni en la duración del ejercicio. La mortalidad quirúrgica fue de 4% y no se analizaron los costos. Comentarios: Este estudio demuestra una vez más que el LTM es un tratamiento sintomático y no existen evidencias ni de mejoría en la perfusión ni en la función ventriculares. Los autores proponen cambiar el nombre de esta intervención a cirugía cardíaca con laser en lugar de revascularización transmiocárdica. De nuevo, se plantean efectos placebo y/o de denervación como mecanismos para explicar la mejoría de la angina.

          -Estos resultados negativos del láser transmiocárdico también fueron corroborados en el estudio "DIRECT" presentado por el Dr. Martin Leon en el curso "TCT" en Washington DC, en Octubre de este año.

          Se reporta un caso de reestenosis intra-stent tratado incialmente con técnicas convencionales y luego con el sistema de "Cutting-Balloon". Este sistema posee 3 hileras de hojillas que penetran en el material de hiperplasia de la íntima, con mayor cantidad de células musculares, lo cual se traduce en una mayor luz final y menor aparición de nueva reestenosis. El caso se evaluó mediante ultrasonido y estáapoyado por un Editorial, Cath Cardiovasc Int 2000; 50:480-483.

          Comentario: En nuestra experiencia es de gran utilidad como se demuestra en este caso de reestenosis de un stent ostial en la coronaria derecha, realizado en nuestro Laboratorio.

          Estudio de 2007 pacientes, doble ciego-placebo, distribuidos aleatoriamente en un grupo tratado con Eptifibatide y un grupo control, todos fueron tratados con intervenciones percutáneas y Stent coronario electivo.

          El medicamento se administró en 2 bolus de 180 mg EV separados por 10 minutos, seguidos de una infusión de 2 g/Kg/min/18 horas.

          Tanto a las 48 horas como a los 30 días hubo reducción significativa tanto de muerte como de infarto y necesidad de revascularización de emergencia.

          Comentario: La importancia de este estudio radica en los resultados favorables con otro antiplaquetario 2b/3aª distinto al Abciximab en casos electivos.

          En este estudio, 309 mujeres post-menopáusicas con cardiopatía isquémica fueron distribuidas aleatoriamente a 3 grupos de tratamiento: 1- Estrógenos con Progesterona 2- Estrógenos solamente 3- Placebo, y seguidas angiográficamente por 3 años. Sorprendentemente no hubo diferencias en la progresión de enfermedad coronaria en ninguno de los 3 grupos.

          Comentarios: Este estudio confirma los resultados del estudio HERS. Sin embargo, estos resultados no pueden ser extrapolados a mujeres jóvenes y en este sentido se esperan los resultados en el año 2005 de un estudio prospectivo. En pacientes con enfermedad arterial coronaria quienes ya reciban terapia hormonal suplementaria podría considerarse no suspenderla a criterio de su médico tratante.

          In vitro, los componentes flavinoides del vino tinto y de las uvas rojas son potentes antioxidantes que inducen vasodilatación dependiente del endotelio en anillos vasculares de aortas de ratas y de arterias coronarias humanas.

          Comentarios: La importancia de esta información está en que se pueden obtener beneficios, al menos sobre función endotelial, sin los efectos tóxicos asociados a la ingestión de alcohol y sus potenciales consecuencias de dependencia.

          En este estudio de 66 pacientes con insuficiencia cardíaca se mostró mejoría tanto de la función ventricular izquierda como de la mortalidad (reducción de 81%) y necesidad de transplante, cuando fueron sometidos a presión positiva continua durante el sueño, en un periodo de observación de 2 años. Estos beneficios fueron evidentes sólo en los pacientes con respiración central y apnea del sueño, los más susceptibles de muerte súbita.

          Comentarios: Los mecanismos por los cuales la presión positiva continua explica esta mejoría son múltiples, entre otros la disminución de las presiones transmurales en sístole y diástole a través del incremento de la presión intratorácica, la disminución de la frecuencia cardíaca y el aumento del gasto cardíaco. El aumento de la variabilidad de la frecuencia cardíaca es uno de los hechos más notorios de esta terapia.

          Se trata de un paciente masculino, de 75 años, con diabetes insulino-dependiente, quien consultó por claudicación a mínimos esfuerzos en el miembro inferior derecho. Se practicó arteriografía femoral selectiva la cual mostró estenosis subtotal de la arteria femoral superficial distal (A), la cual se trató por vía endoluminal con angioplastia y stent (B).

          Comentario: Esta es una situación ideal para tratamiento endovascular, sobre todo en esta área de difícil acceso quirúrgico. La inciden-cia de reestenosis con un diámetro superior a los 5 mm es inferior al 10% en 5 años y ya este paciente había recibido tratamiento similar en la pierna contraria 3 años atrás, sin recidivas.

          Se trata de una paciente femenina de 53 años con hemorragia digestiva inferior severa secundaria a divertículo sangrantes en segmento distal de colon, por lo que se practicó arteriografía mesentérica supraselectiva. Se encontró llenado de contraste de la luz intestinal (A). Seguidamente se practicó embolización distal con desaparición inmediata del llenado de la luz intestinal (B) y cese del sangrado. A las 48 horas se practicó hemicolectomía izquierda la cual demostró múltiples divertículos y evidencias de sangrado reciente en el mesenterio.

          Comentario: El diagnóstico y tratamiento endolumi-nales de las hemorragias digestivas constituye hoy en día un recurso útil en el manejo de estos pacientes

          Se trata de un paciente de 65 años con presentación clínica de taquiarritmia supraventricular e isquemia severa y aguda de miembros inferiores. Se hizo el diagnóstico de preexcitación la cual fue tratada con Radiofrecuencia (Drs. Moisés Pulido M. y Heliodoro Rodríguez), así como también de embolia aguda de la aorta distal, tratada con trombolíticos por vía endovascular.

Registro de Electrocardiograma Intracavitario en el que se observa la pérdida de la preexcitación ventricular (Onda Delta), flecha, en el momento de aplicar la energía de Radiofrecuencia.

El Dr. Francisco Tortoledo R. es Director Médico del LEIC, Laboratorio de Exploraciones e Intervenciones Cardiovasculares
Del Instituto Médico La Floresta, Caracas - Venezuela

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