En este número de "Updates", me permito resumir algunos artículos relacionados con cardiología clínica e intervencionista, de interés para todos.
El advenimiento de potentes antiagregantes, los bloqueadores de las glicoproteinas IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) de las plaquetas, ha revolucionado el manejo de los accidentes coronarios agudos, más evidente en el campo de la cardiología intervencionista, lo cual se demostró en el artículo EPISTENT, uno de nuestros

resúmenes. He tenido la oportunidad de aplicarlo en más de 100 pacientes con excelentes resultados.

Otro tópico de gran interés publicado por un grupo japonés, es el bloqueo de la tolerancia al uso de nitratos, tan frecuente en nuestra práctica, con la Vitamina C administrada por vía oral.

En cuanto a la aplicación de angioplastia y stents, practicado por nosotros por primera vez en el país en 1991, existen indicaciones

hasta ahora controversiales, como en la recanalización tardía de la descendente anterior después de un infarto, en pacientes ancianos, en oclusiones crónicas y las ventajas del uso de stent en el infarto agudo del miocardio, aludidos en el resto de los artículos.

Espero compartir con Ustedes sus experiencias en este campo, por favor escriban y sometan sus casos a discusión.

Dr. Francisco Tortoledo R.

Se estudiaron 3 grupos
en quienes se evaluó la ocurrencia sola o combinada de muerte, infarto del miocardio o cirugía de emergencia, en los primeros 30 días. Todos recibieron Ticlpoidina y Aspirina.

Grupo 1, stent sin Abciximab:
809 pacientes, 10,8%
Grupo 2, stent con Abciximab:
794 pacientes, 5,3%
Grupo 3, angioplastia sin stent, con Abciximab:
796 pacientes, 6,9%

Complicaciones hemorrágicas mayores ocurrieron en 2,2% del grupo 1, 1,5% del grupo 2 y 1,4% del grupo 3.

Comentario: Al extrapolar estos resultados a la población mundial tratada con estos procedimientos, el uso de Abciximab podría reducir 2.500 muertes, 40.000 infartos del miocardio y más de 6500 intervenciones quirúrgicas, a pesar de un costo inicial mayor. Es de hacer notar el beneficio observado en el grupo tratado con angioplastia, sin stent, pero con Abciximab.

En 24 voluntarios sanos y en 24 pacientes
con cardiopatía isquémica,
en quienes se midió el flujo sanguíneo del antebrazo luego de la administración sublingual y transcutánea de nitroglicerina, se pudo observar atenuación del efecto vasodilatador sólo en el grupo que no recibió tratamiento con vitamina "C" oral.

Comentario: Estos resultados son consistentes con un efecto protector de la vitamina "C" contra el desarrollo de la tolerancia a los nitratos. Los mismos autores han publicado en Circulation el mismo efecto protector de la vitamina "C", en pacientes con miocardiopatía dilatada tratados con nitratos por vía endovenosa.

En 16 pacientes, 12 hombres y 4 mujeres, con infarto Q de cara anterior y con la descendente anterior ocluída, se practicó angioplastia temprana, dentro de los primeros 17 días, GRUPO I, o tardía, a los 3 meses, GRUPO II.
Sólo en los del GRUPO I, angioplastia temprana, hubo mejoría de la función y reducción de los volúmenes ventriculares, lo cual se mantuvo al año de seguimiento.

Comentario: Parece haber una ventana terapéutica para la realización de angioplastia en pacientes que han sufrido un infarto, de cara anterior en este trabajo, que es de 2 a 3 semanas, para recuperar la función ventricular.

En 233 pacientes mayores de 75 años tratados con angioplastia y stent, al mes de seguimiento hubo sólo 5,6% de efectos adversos (muerte, infarto del miocardio o cirugía de emergencia). La estadía intrahospitalaria promedio fue de 5,7 días.

Comentario:
La angioplastia con stent en pacientes mayores de 75 añosse asocia a una baja incidencia de eventos adversos al mes. El uso de ticlopidina y aspirina parace ser de aplicación segura en estos pacientes.

Ciento diez pacientes con oclusiones crónicas fueron asignados a angioplastia con stent, Nº 56, o angioplastia convencional, Nº 54. A los 9 meses, el grupo tratado con stents tenían una luz de 1,74 mm versus 0,85 mm en aquellos sin stent, con una reestenosis de 34 % y 68%, respectivamente. También fue mayor la necesidad de nuevos procedimientos e

isquemia recurrente en los tratados sin stent.

Comentario:
En aquellos pacientes en quienes se puede recanalizar una oclusión crónica es ideal implantar un stent, sin embargo, el vaso debe ser mayor de 2,7 mm de diámetro. Otras técnicas como el Rotablator pudieran ser útiles.

Doscientos veintisiete pacientes con infarto agudo del miocardio fueron tratados, con angioplastia convencional, Nº 115, o con angioplastia y stent, Nº 112. A los 6 meses, el 95% de los tratados con stent estaban libres de eventos cardíacos, versus el 80% en los tratados con angioplastia convencional.

Comentario: La aplicación de este estudio en nuestro medio no es siempre factible, por lo que impera la utilización de los recursos disponibles en cada sitio con una estratificación individualizada precoz.

La Homocisteína, H(e), es un amino ácido derivado de la ingesta de carnes rojas, el cual se ha implicado cada vez más como un factor etiológico en el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria a través de los siguientes mecanismos: Daño endotelial directo, facilitación de la agregación y autoxidación de lipopreoteinas de baja densidad (LDL), inhibición de la proteína C y bloqueo del efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario del óxido nítrico (NO). Los niveles de H(e) se

deberían medir en todo paciente con enfermedad coronaria pero que además tenga pocos factores de riesgo convencionales o sin ningún factor de riesgo identificable. La combinación diaria de ácido fólico (5mg) y vitaminas B6 (25mg) y B12 (250 microgramos) puede reducir los niveles de H(e) por debajo de 14 micromoles/L en el curso de 12 semanas en virtualmente todos los pacientes.